หน้านี้ได้พิสูจน์อักษรแล้ว
๔๗
แบบ ๕
กรมเกษตร
กระทรวงเศรษฐการ
แบบคำร้องขออนุญาตพาสัตว์ออกจากดินแดนสยาม
แบบคำร้องขออนุญาตพาสัตว์ออกจากดินแดนสยาม
เขียนที่ . . . . . . . . . .
วันที่ . . . . . เดือน . . . . . พุทธศักราช . . . . .
วันที่ . . . . . เดือน . . . . . พุทธศักราช . . . . .
ข้าพเจ้า . . . . . . . . . . นามสกุล . . . . . . . . . . อายุ . . . . . ปี ชาติ . . . . . . . . . . บังคับ . . . . . . . . . . อาชีพ . . . . . . . . . .
เรียน เจ้าพนักงานสัตวแพทย์ประจำ . . . . . . . . . .
ด้วยข้าพเจ้ามีความประสงค์จะพาสัตว์ออกนอกดินแดนสยามไปยัง . . . . . . . . . .
ชะนิดของสัตว์ . . . . . . . . . .
จำนวนสัตว์ | (ตัวผู้) . . . . . ตัว | |
(ตัวเมีย) . . . . . ตัว |
ประเภท . . . . . . . . . .
โดย . . . . . . . . . .
ผ่านท่าออกที่ . . . . . . . . . .
ที่ลำเลียงสัตว์ (ถ้ามี) . . . . . . . . . .